Las capacidades del sistema de salud peruano se encuentran nuevamente bajo prueba, esta vez por una epidemia de dengue que rompe los récords históricos en alcance y severidad. Tanto el sector público como privado se encuentran desarticulados y carecen de recursos para combatir la ola de infecciones que, desde 2023, registra más de 360 mil casos confirmados y más de 370 fallecidos[i], alcanzando la mayor tasa de muertes por millón de habitantes en Sudamérica[ii].
En esta edición de Nuevas exploraremos las dinámicas en la gestión de agua, saneamiento y salud en el Perú, qué factores llevaron a que este brote del dengue rompa por creces los récords históricos y qué medidas toman las autoridades para controlar la más reciente crisis epidemiológica.
El dengue
El dengue es la enfermedad viral más extensa en el mundo. Cada año hay 400 millones de personas infectadas por dengue. Su medio de transmisión o vector principal es el mosquito Aedes aegypti, que habita la mayor parte del continente y abunda durante las temporadas más calientes y lluviosas del año.[iii]
Probabilidad de ocurrencia de Aedes aegypti.
Fuente: Kraemer et. al. (2015)[iv]
El virus del dengue tiene 4 variantes o serotipos, lo cual hace posible la infección hasta 4 veces. La inmunidad que resulta después de una infección de un serotipo no previene la infección de los otros serotipos.
Afortunadamente la mayoría de las infecciones son asintomáticas. Al contraer la enfermedad, los síntomas pueden durar hasta dos semanas y suelen ser leves: fiebre, dolores musculares, náuseas y sarpullido. Es en los casos de segunda infección son más probable los síntomas más graves como: respiración acelerada, vómitos persistentes, dolor muscular intenso, cansancio, hemorragias, entre otros. Finalmente, 40 mil personas al año padecen de los casos más graves, aunque menos frecuentes, que resultan en la muerte del infectado.[v] [vi].
Evolución: De brotes esporádicos a endemia global
El lugar de origen del dengue aún es debatido, pero lo que sí sabemos es que hasta hace un par de siglos el virus del dengue circulaba principalmente entre la fauna de las regiones selváticas[vii].
Los brotes de (lo que ahora creemos era) el dengue eran eventos raros y aislados, sucediendo en tiempos y lugares tan distantes como la China de la dinastía Sung, los recién independizados Estados Unidos o el Cairo del siglo XIX[viii].
En el Perú las epidemias del dengue se detectaron solo dos veces durante el siglo XIX y, en aras de la prevención, el mosquito Aedes aegypti fue erradicado del territorio nacional en 1958. Aún así, volvería a aparecer en Iquitos en 1984 y los brotes del dengue se volvieron más frecuentes desde la epidemia de 1990, comenzando en las ciudades de la Amazonía para luego extenderse a la costa norte del país en el brote de 1995[ix].
Es a partir del rápido crecimiento poblacional, desarrollo del transporte y urbanización que el dengue comienza a tener acceso a suficientes portadores para sostener su transmisión entre los humanos y volverse endémico a nivel global[x].
Y aunque para muchos parezca una enfermedad leve, la mortalidad del dengue está en su rápida y abundante transmisión dentro las sociedades urbanas. Sin importar la edad, el dengue prevalece en tasas similares en todos los grupos de edad, pero la probabilidad de sobrevivir una infección se reduce con los años[xi]. Como es de esperarse, la incidencia de tener dengue es mayor en las comunidades que reciben menos atención de los servicios de agua, saneamiento y salud.[xii]
Gastos y costos del dengue
Así como el costo humano, el impacto económico del dengue también es considerable. En la región Piura de la costa norte de Perú (la segunda región más poblada del país y la que presenta más infecciones) la cámara de comercio regional anunció una pérdida de S/ 20 millones al mes, dinero que deja de percibirse por los 400 hoteles y demás empresas del sector turismo en la región.[xiii]
El impacto económico se extiende más allá de hoteles y restaurantes. Para el ciudadano de a pie, el gasto de bolsillo para comprar medicamentos para tratar los síntomas del dengue, como paracetamol o suero puede duplicarse por la compra excesiva y acumulación preventiva[xiv]. Este aumento de costos no se ve ayudado por la decisión del Ministerio de Salud de no prorrogar un decreto de urgencia del 2019 que garantizaba la venta obligatoria de medicamentos genéricos en las farmacias y boticas privadas[xv].
Los gobiernos también asumen los costos de una crisis de salud pública. Como ejemplo, el gobierno regional de Piura que en el 2023 requirió S/ 6 millones para 4 meses de control preventivo[xvi]. Y el gobierno central peruano en el 2024 que destinó S/ 107 millones para el control y prevención de brotes, capacitaciones en diagnóstico clínico, pruebas de diagnóstico, entre otros.
Factores de riesgo
Estudios como el de Novaes y Pinto (2022)[xvii] demuestran mayor incidencia de enfermedades transmitidas por mosquito en áreas urbanas donde el suministro de agua es irregular. El riesgo de contraer una enfermedad como el dengue aumenta en zonas donde prevalece el almacenamiento temporal del agua y donde menos existe infraestructura para el escape de agua de lluvia y drenaje de aguas residuales.
En otras palabras, es de esperarse que haya más casos de dengue en zonas donde el agua se estanca en recipientes o charcos por falta de redes de abastecimiento y saneamiento. El mismo estudio encuentra incidencia probable de enfermedades propagadas por mosquito en los municipios más empobrecidos y desiguales.
Si vemos al Perú con estas variables en mente encontraremos varias coincidencias que pueden explicar el crecimiento exponencial del dengue.
(*) Hasta la SE 21
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – CDC Perú
Comparando los casos semanales de dengue a través de varios años podemos poner en escala lo drástico que ha sido el crecimiento de infecciones desde el 2023. Vemos que el primer bimestre de los años 2021 a 2023 son relativamente cercanos en este gráfico. Es recién desde la semana epidemiológica 11 de 2023 que la línea de casos despega hasta llegar a un alto 6 veces más grande que del año anterior.
Precipitación acumulada 08 al 14 de marzo 2023.
Fuente: Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología del Perú
Es exacto en la décima semana del 2023 que cayó el ciclón Yaku a la costa norte peruana. Un ciclón tropical de dimensiones rara vez presenciadas. Desató lluvias torrenciales sobre el litoral del país, causando desbordes de los ríos, inundaciones y colapsos de puentes y carreteras. La precipitación durante esta semana fue más que suficiente para batir el récord histórico de acumulación diaria de lluvia desde que se tienen registros.[xviii]
Los casos de dengue dispararon desde entonces con el inicio de la actual temporada de Fenómeno de El Niño. Esta correlación sigue un patrón visto en las últimas dos temporadas de El Niño más severas, en los años 2015 y 2017[xix]. Durante estos años vemos alzas significativas en los casos de dengue reportados en Piura, región en el epicentro de los efectos de El Niño[xx].
Datos: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – CDC Perú
Elaboración propia
La caída del ciclón Yaku llevó a que el gobierno peruano declare estado de emergencia en 483 distritos de 17 regiones del país.[xxi] A pesar de esta declaración y la alerta del Instituto Nacional de Salud para tomar acción preventiva contra el aumento de casos de dengue[xxii], la reacción del Ministerio de Salud, según la opinión de expertos en salud pública, fue lenta e insuficiente.[xxiii] Esta falta de resultados y una controversia por un viaje al extranjero para atender a una conferencia durante la emergencia del ciclón (una conferencia que trataba el tema de las mismas lluvias que azotaban el norte del país) llevaron a la renuncia de la ministra de salud de entonces.[xxiv]
(*) Hasta la SE 30 – 2023
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – CDC Perú
(*) Hasta el 03 de julio 2023
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – CDC Perú
(*) Hasta la SE 15 – 2023
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – CDC Perú
Para finales del 2023, el 80% de casos de dengue se concentraban principalmente en las regiones más impactadas por el fenómeno El Niño que, además de un incremento en precipitación, también trajo olas de calor en el resto del país, extendiéndose hasta las regiones de la selva y la sierra sur.[xxv] Esta concentración geográfica de casos de dengue continúa hasta la temporada de infecciones de este año con las mayores tasas de incidencia encontrándose en las regiones de la costa central y norte.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática – Encuesta Nacional de Programas Presupuestales
Junto a las caídas de lluvia y olas de calor, las estructuras de agua y saneamiento en las regiones principalmente afectadas suelen estar entre las menos desarrolladas del país. Casi todas las regiones de la Amazonía peruana están en los últimos puestos en acceso a redes públicas de alcantarillado. En la costa norte, Piura es la región con menor cobertura y Tumbes está apenas debajo del promedio nacional.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática – Encuesta Nacional de Programas Presupuestales
En paralelo, también encontramos a la mayoría de las regiones amazónicas debajo del promedio nacional en consumo de agua proveniente de redes públicas durante las 24 horas del día. Podemos tomarlo como un indicador indirecto de la probabilidad de almacenar agua en bidones y otros recipientes, así como hace la población en los cortes de agua por reparaciones a las redes de Sedapal en Lima. También debajo del promedio nacional están todas las regiones de la costa desde Tumbes hasta Ica.
Desafíos en la ejecución de proyectos de infraestructura
En un artículo publicado en abril de 2023, Comex destacó la ineficiencia en la ejecución de proyectos de agua y saneamiento en el país. Dentro del Plan Nacional de Saneamiento 2022-2026, el Ministerio de Vivienda asignó un promedio anual de S/ 8,209 millones para proyectos destinados a la ampliación de cobertura, mejora de infraestructura y sostenibilidad del sector. Sin embargo, solo en el primer año del plan ya se observó un déficit de ejecución de S/ 1,139 millones, continuando con un lamentable patrón de años anteriores.
Considerando los 5 años previos al inicio del Plan Nacional, el acumulado de presupuesto no ejecutado suma S/ 12,616 millones, equivalente a un tercio del Plan Nacional actual. En el mismo periodo, la inversión pública en saneamiento se acerca una tasa de ejecución de 60% de su presupuesto. De los tres niveles de gobierno, son los gobiernos locales los que acumulan la mayoría del presupuesto para saneamiento. Asimismo, son los que presentan menores niveles de ejecución.[xxvi]
Datos: Ministerio de Economía y Finanzas
Elaboración: ComexPerú
La ineficiencia en la ejecución no se limita a los proyectos de infraestructura de agua y saneamiento. El sector salud también enfrenta deficiencias significativas que contribuyen de manera importante a la crisis del dengue.
Realidades contrastantes
Cuando los sistemas encargados de prevenir la propagación de enfermedades infecciosas fallan es que el sistema de salud debe intervenir en el control epidemiológico. Lamentablemente en el caso peruano esta transición presenta una brecha entre la realidad y el potencial que podría alcanzar.
Contrario a lo que se podría creer en primera instancia, la culpa no cae exclusivamente en la falta de inversión pública. En el 2023, el presupuesto nacional destinado al sector salud era el 11.9% del total. Comparando los Presupuestos Institucionales de Apertura (PIA) y Modificados (PIM) de 2009 y 2024, el monto destinado al sector salud ha quintuplicado en cantidad a través de los años.[xxvii]
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas – Transparencia Económica
Elaboración propia
Fuente: Banco Mundial, Organización Mundial de Salud
Elaboración propia
Si tomamos el rendimiento macroeconómico como predictor de la potencial respuesta a una crisis de salud pública, el Perú antes del 2020 parecía estar en condiciones de manejar relativamente bien la pandemia del Covid.
En el 2019 el país estimaba crecer su PIB en 3,0% anual durante el periodo 2020-2023, liderando el crecimiento en América Latina de entonces. Para 2020 predecía una reducción del déficit fiscal a 2% del PIB y que los ingresos del gobierno alcancen el 20.3% del PIB, de la misma manera liderando la menor deuda en la región. Finalmente, las reservas internacionales de entonces equivalían 28.2% del PIB y la inflación interanual descendió a 2.2%, nuevamente destacando en el continente.[xxviii]
Extraído del Marco Macroeconómico Multianual 2019-2022, Ministerio de Economía y Finanzas
Desafortunadamente, Perú presentó la mayor tasa de mortalidad durante la pandemia no solo en el continente sino en el mundo. Para mediados de 2022, más de 213 mil peruanos habían fallecido de Covid[xxix]. Médicos Sin Fronteras explicaba que esto se debía a la saturación de las unidades de cuidados intensivos (UCI), la falta de camas UCI, insuficientes suministros de oxígeno y bajas tasas de vacunación.[xxx]
Una revisión al gasto público per cápita en salud revela que el país invierte menos en salud incluso comparado con otros países en la región que presentan una menor PIB per cápita.
Fuente: Banco Mundial, Organización Mundial de Salud
Elaboración propia
Obstáculos en la gestión de la salud
Rafael Cortez, profesor de Economía e investigador de desarrollo internacional, en una entrevista para el Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, relata las ineficiencias en la gestión de salud pública durante este periodo:
“Estos son los efectos de un sistema de salud que no funciona. Cuando uno mira, en el mundo, los sistemas de salud que funcionaron efectivamente contra el Covid y en general en un constante avance de mejora de la salud de las personas, tienen en común arreglos de organización con roles bien definidos y que cumplen con los mismos. Por ejemplo, en Chile e Israel se salió a comprar camas UCI y millones de vacunas de calidad sin importar el sobrecosto. En Perú hicimos un mal proceso de compra de vacunas y mascarillas, que al llegar tarde elevó la mortalidad de nuestros médicos y enfermeras, y población en general en cifras muy por encima de lo que debió ser. No basta tener recursos financieros, sino saber usarlos bien, y a tiempo.”[xxxi]
En el mismo artículo, Cortez menciona varios factores que explican las limitaciones del sistema de salud peruano. Ante todo, la insuficiencia de recursos; A pesar de ser un país de medianos ingresos, el Perú gasta como un país de bajos ingresos, resultando en carencias en los recursos financieros, personal e infraestructura. Por si fuera poco, también se suman los problemas administrativos como la corrupción, la pobre capacidad de gestión y los defectos en la cadena de suministros de medicamentos y equipos.
Otro factor crucial es la fragmentación del sistema de salud, que está dividido entre múltiples redes de proveedores y seguros médicos, lo que causa tropiezos en la coordinación y redundancias en la prestación de servicios. Esta fragmentación también se presenta en la cobertura geográfica de los servicios, siendo notable la disparidad entre la ciudad y el campo, dejando atrás a las poblaciones rurales con menor acceso a servicios de salud adecuados.
Estos factores culminan en casos como el de junio 2023 cuando la Gerencia Regional de Salud de Lambayeque informó que 94 de las 130 máquinas fumigadoras enviadas por el Ministerio de Salud llegaron inoperativas, así postergando el inicio de un operativo de fumigación para el control vectorial.[xxxii].
Este incidente, junto con la tardía respuesta del Ministerio de Salud a las alertas epidemiológicas de las sociedades médicas[xxxiii][xxxiv], ponen de relieve las deficiencias del sistema para abordar emergencias de salud pública como la que está viviendo el país actualmente.
Presente y futuros posibles de la lucha contra el dengue
Al momento de redacción los casos de dengue han desacelerado por ahora y es que las olas de infección llegaron a su ápice entre las semanas epidemiológicos 16 y 20[xxxv]. Así como la alza en casos de dengue se continuó del 2023 al 2024, es probable que veamos retomar este patrón en el 2025 si las condiciones climáticas de este año continúan[xxxvi] y si no se dan mejoras en los sistemas de salud y de saneamiento.
A pesar de los esfuerzos del personal en estos sectores, la asignación y gestión de recursos otorgados a ellos requiere importantes cambios para prevenir una continuación de la ola de infecciones que se ha dado en los últimos años.
Antes de proceder a las alternativas de políticas que se pueden adoptar para este fin, debemos conocer qué medidas se están implementando en la actualidad para detener la proliferación de las infecciones virales.
A finales de febrero 2024 el estado peruano declara un estado de emergencia sanitaria de 90 días y aprueba el plan para la prevención y control del dengue. El documento técnico adjunto detalla la asignación de más de S/ 107 millones entre los tres niveles de gobierno para lograr dicha meta en 8 objetivos[xxxvii]:
De estos, destaca el objetivo 5 (Controlar el riesgo de la infestación del Aedes aegypti en localidades que reportan su presencia) que especifica las acciones que se tomarán en respuesta a la presencia del mosquito Aedes aegypti:
- Vigilancia entomológica y control vectorial en localidades con presencia de vector.
- Nebulización espacial a viviendas de localidades según criterios epidemiológicos.
- Monitoreo y supervisión a las regiones.
- Determinar el estado de resistencia del vector Aedes aegypti a los insecticidas para el control del dengue.
- Monitorear la resistencia del vector Aedes aegypti a los insecticidas.
Según las noticias publicadas por el mismo Ministerio de Salud se está cumpliendo y dando seguimiento a las metas establecidas en el plan de prevención y control: En Piura y Lima miles de hogares han sido fumigados para el control vectorial, los diferentes niveles del gobierno lanzan campañas informativas de como prevenir la infección del dengue y expertos en la materia se reúnen para optimizar las medidas tomadas en la lucha contra Aedes aegypti.
Noticias publicadas en la página web del Ministerio de Salud
Este plan y el presupuesto asignado representan una respuesta sin precedentes para una emergencia epidemiológica, exceptuando la pandemia de COVID-19. Sin embargo, esta respuesta se ha formulado solo este año, y las deficiencias en el sistema que han exacerbado la crisis del dengue existen desde hace mucho tiempo.
Gabriela Salmón, Ph.D. e investigadora de salud pública, en un artículo para el Instituto de Democracia y Derechos Humanos de la PUCP resalta la importancia de enfocar los esfuerzos de prevención y respuesta en el primer nivel de atención como las postas médicas y centros de salud.
“[…] ello requiere servicios de primer nivel de atención dotado de insumos, personal y recursos suficientes para enlazar el trabajo en el terreno con autoridades y comunidad. Atender la actual epidemia de dengue y los retos que enfrentamos con el cambio climático demandan fortalecer el liderazgo y la capacidad de visión y respuesta de estos actores.”[xxxviii]
A nivel estratégico, el sector salud en el país requiere cambios no solo para atender el brote de dengue reciente sino para mejorar la cobertura y calidad de los servicios brindados. Comentando sobre el sistema de salud en general, Gabriel Aguirre, economista del Banco Mundial, en un artículo de blog sugiere cinco recomendaciones para mejorar la red de salud en el Perú[xxxix]:
- Consolidar recursos en centros de salud estratégicos: Optimizar la cobertura para mejorar la capacidad, calidad y disponibilidad de atención.
- Ajustar los servicios de atención a las necesidades de salud de la población: Adaptar la atención primaria para responder a las cambiantes necesidades como enfermedades infecciosas y crónicas y enfoques en salud maternal y nutricional.
- Asignar presupuesto basado en resultados a nivel de redes territoriales: Otorgar financiamiento a los establecimientos por estrategias compartidas y resultados obtenidos en la población asignada.
- Facilitar la interpretación entre las distintas redes y seguros: Mejorar la coordinación y lograr acuerdos para permitir la compra y reembolso entre las distintas redes de aseguramiento.
- Seguimiento a la información de atención y planificación entre subsectores: Formular un sistema integrado de información para dar seguimiento a los pacientes y mejorar la coordinación de recursos y necesidades a través de todo el sector.
Comentarios finales
La epidemia del dengue en el Perú ha expuesto las profundas debilidades tanto en el sistema de salud como en la infraestructura de agua y saneamiento del país. La crisis, con más de 360 mil casos confirmados y más de 370 muertes desde 2023, ha superado todos los récords anteriores, afectando principalmente a las regiones costeñas y amazónicas.
La respuesta del gobierno, aunque significativa en términos de asignación de recursos, ha sido insuficiente y tardía. La declaración de emergencia sanitaria y el presupuesto asignado de S/ 107 millones para el plan de prevención y control marcan un esfuerzo sin precedentes. Lamentablemente, estas medidas recién han comenzado a ejecutarse, y las deficiencias estructurales en el sistema de salud y saneamiento requieren una atención sostenida y sistemática para lograr mejoras duraderas.
Para abordar la epidemia del dengue y prevenir futuras crisis, es necesario fortalecer los sistemas de agua y saneamiento. La irregularidad en el suministro de agua y la falta de infraestructura adecuada para el manejo de aguas residuales y de lluvia son factores que contribuyen a la proliferación del mosquito vector. Por otra parte, el sector salud requiere cambios estructurales que no solo ayudarían a combatir el dengue, sino también a mejorar la cobertura y calidad de los servicios médicos en general.
Mientras que los esfuerzos actuales son un paso en la dirección correcta, se requiere un compromiso sostenido y una implementación efectiva de políticas para prevenir futuras epidemias y asegurar la salud y el bienestar de los peruanos. Esperemos que la experiencia de esta crisis sirva de catalizador para un cambio sustancial en la gestión pública del país.
[i] https://www.dge.gob.pe/sala-situacional-dengue/#grafico01
[ii] https://www.infobae.com/peru/2024/02/22/peru-lidera-tasa-de-letalidad-por-dengue-en-sudamerica-cuales-son-las-regiones-con-mas-muertes/
[iii]https://www.paho.org/es/temas/dengue#:~:text=Los%20cuatro%20serotipos%20del%20dengue,dengue%20grave%20y%20hasta%20morir.
[iv] https://elifesciences.org/articles/08347
[v] https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
[vi] https://www.cdc.gov/dengue/es/about/index.html
[vii] https://sci-hub.ru/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1567134803000042
[viii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC88892/
[ix] https://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/799_MS-OGE148.pdf
[x] https://sci-hub.ru/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1567134803000042
[xi] https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/29/8/23-0014_article
[xii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9682355/#gh2384-sec-0090title
[xiii] https://tnews.com.pe/piura-hoteles-pierden-20-millones/
[xiv] https://rpp.pe/economia/economia/medicamentos-contra-el-dengue-en-piura-por-que-su-compra-exagerada-impacta-en-los-precios-noticia-1486382?ref=rpp
[xv] https://saludconlupa.com/noticias/sin-medicamentos-genricos-comunes-farmacias-y-boticas-nos-venden-genricos-de-marca-hasta-100-veces-ms-costosos/
[xvi] https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/30287-garantizan-apoyo-presupuestal-a-tumbes-y-piura-para-controlar-dengue-y-prevenir-chikungunya
[xvii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9682355/
[xviii] https://twitter.com/Senamhiperu/status/1634236143582560256?lang=es
[xix] http://met.igp.gob.pe/elnino/lista_eventos.html
[xx] https://www.datosabiertos.gob.pe/dataset/vigilancia-epidemiol%C3%B3gica-de-dengue
[xxi] https://www.elperuano.pe/noticia/207577-ciclon-yaku-estos-483-distritos-y-17-regiones-fueron-declarados-en-emergencia-por-lluvias-en-el-pais
[xxii] https://gestion.pe/peru/ins-alertan-sobre-casos-de-dengue-ante-llegada-de-las-lluvias-por-ciclon-yaku-como-se-contagia-el-dengue-noticia/
[xxiii] https://www.infobae.com/peru/2023/06/16/mala-gestion-contra-el-dengue-viaje-durante-emergencia-del-ciclon-yaku-y-otras-polemicas-que-marcaron-la-salida-de-rosa-gutierrez-del-minsa/
[xxiv] https://www.infobae.com/peru/2023/06/16/mala-gestion-contra-el-dengue-viaje-durante-emergencia-del-ciclon-yaku-y-otras-polemicas-que-marcaron-la-salida-de-rosa-gutierrez-del-minsa/
[xxv] https://saludconlupa.com/noticias/vivimos-olas-de-calor-hasta-17-veces-mas-largas-que-antes-por-el-nino/
[xxvi] https://www.comexperu.org.pe/articulo/inversion-publica-en-saneamiento-con-el-dinero-no-usado-en-los-ultimos-5-anos-estariamos-cerca-de-cubrir-el-50-del-monto-para-lograr-las-metas-de-2026
[xxvii] MEF – Transparencia Económica – Consulta Amigable
[xxviii] https://www.mef.gob.pe/contenidos/pol_econ/marco_macro/MMM_2020_2023.pdf
[xxix] https://es.statista.com/estadisticas/1110077/numero-casos-muertes-covid-19-peru/
[xxx] https://www.msf.es/noticia/peru-oficialmente-pais-del-mundo-mas-afectado-la-covid-19
[xxxi] https://ciup.up.edu.pe/analisis/especial-fiestas-patrias-2023-salu-publica-rafael-cortez/
[xxxii] https://larepublica.pe/sociedad/2023/06/23/dengue-en-el-peru-chiclayo-minsa-envia-maquinas-inoperativas-para-fumigacion-contra-la-enfermedad-lrnd-1917786
[xxxiii] https://elcomercio.pe/peru/dengue-desbordado-que-fallo-para-que-el-peru-sufriera-el-peor-pico-de-casos-de-los-ultimos-anos-sistema-de-salud-colapsado-ministra-de-la-mujer-renuncia-rosa-gutierrez-minsa-zancudo-propagacion-noticia/
[xxxiv] https://www.cmp.org.pe/alerta-epidemiologica-por-incremento-de-casos-de-dengue-en-el-peru/
[xxxv] https://www.dge.gob.pe/sala-situacional-dengue/#grafico01
[xxxvi] https://news.un.org/es/story/2023/03/1518967
[xxxvii] https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/5813240/5156456-resolucion-ministerial-n-082-2024.pdf?v=1707168761
[xxxviii] https://idehpucp.pucp.edu.pe/boletin-eventos/la-problematica-de-la-epidemia-de-dengue-en-el-peru-28454/
[xxxix] https://blogs.worldbank.org/es/latinamerica/cobertura-salud-peru